经常有患者咨询：“大夫，大家都是糖尿病，为什么别人能吃药，却让我打胰岛素？”、“大夫，听其他病友说XXX药效果不错，是否我也能用？”……诸如此类的问题还有很多。
我们说，降糖药物有很多种类（包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂、胰岛素等），各类降糖药物的药理特性、适应证及禁忌症都不一样，另外，每个患者的病情也各不相同，医生必须在熟知各类降糖药物特性的基础上，结合患者的具体情况，个体化地选择用药。
那么，在临床选择降糖药物时，需要考虑哪些因素呢？本文汇总8个问题，仅供参考。
胰岛功能状况是选择降糖药物的重要参考依据。
胰岛功能已衰竭
如果患者胰岛功能已完全或近乎衰竭（如1型糖尿病或处于病程晚期的2型糖尿病），则必须终生接受胰岛素治疗，口服降糖药只能选择不依赖自身胰岛功能的降糖药物，如α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、二甲双胍等等，而胰岛素促泌剂（包括磺脲类、格列奈类）等这些依赖胰岛功能的降糖药物则属禁忌。
胰岛功能部分保留
如果糖尿病患者尚保留部分胰岛功能（大部分2型糖尿病患者都属于这种情况），原则上，各类降糖药物均可选用。
理想体重（千克）=身高（厘米）-105，实际体重超过理想体重10%，属于超重，实际体重超过理想体重20%，属于肥胖。实际体重低于理想体重10%，属于消瘦。
超重/肥胖患者
超重及肥胖的糖尿病患者，宜首选GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂等具有减重作用的降糖药物。
体型消瘦患者
体型消瘦的糖尿病患者，建议优先选择胰岛素及胰岛素促分泌剂（包括磺脲类药物、格列奈类等），因为这些降糖药物可使体重增加，有助于消瘦的糖尿病患者恢复正常体重。
以餐后血糖升高为主
如果患者以餐后血糖升高为主，建议选择DPP-IV抑制剂、a-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效磺脲类药物（如格列吡嗪片、格列喹酮片）等以控制餐后血糖见长的降糖药物。
以空腹血糖升高为主
如果患者以空腹血糖升高为主，建议优先选择二甲双胍缓释片、SGLT-2抑制剂、噻唑烷二酮类药物、长效磺脲类药物（如格列美脲、格列齐特缓释片等）、中长效胰岛素等以控制空腹血糖见长的降糖药物。
空腹及餐后血糖均高
如果患者空腹及餐后血糖均高，可采取两种作用机制不同的药物联用，如“DPP-IV抑制剂+SGLT-2抑制剂”、“DPP-IV抑制剂+双胍类”、“格列奈类+双胍类”、“a-糖苷酶抑制剂+双胍类”、“a-糖苷酶抑制剂+SGLT-2抑制剂””等，此外，预混胰岛素、双胰岛素（如德古门冬双胰岛素）以及每周打一次的长效GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）也是一个不错的选择。
“心血管疾病”和“糖尿病肾病”是糖尿病患者最常见的两大慢性并发症，对于合并心血管疾病、心功能不全、慢性肾脏疾病（CKD）或具有较高心血管风险的糖尿病患者，建议首选对心脏和肾脏具有确切保护作用的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等。
肝肾功能不全患者在选择降糖药时，应当优先选择从肝脏代谢少、肾脏排泄少的降糖药。
肝功能不全患者
肝功能不全的患者，若只是轻中度功能异常，则几乎所有的降糖药物均可正常服用；若肝功能严重异常，只有利格列汀、利司那肽、度拉糖肽以及胰岛素，仍可安全使用。
肾功能不全患者
肾功能不全的患者，若GFR≥60ml/min时，临床常用的降糖药均可正常使用；若GFR＜60ml/min时，多数降糖药物需减量或禁用，可全程使用的药物只有利格列汀、瑞格列奈及胰岛素制剂。
老年患者
由于老年患者对低血糖感知差，低血糖发生风险高、危害大，为安全起见，尽量不要选用降糖效力强大、容易引起低血糖的降糖药物（如格列本脲等），而应选择降糖温和、低血糖风险小的降糖药物，如DPP-IV抑制剂、SGLT-2抑制剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂等等。
儿童患者
目前，儿童糖尿病仍以胰岛素治疗为主，二甲双胍是目前唯一被国内外一致批准的可用于儿童（≥10岁）2型糖尿病治疗的口服降糖药。新近，恩格列净被美国FDA批准用于治疗儿童2型糖尿病（≥10岁）。
由于个体差异的关系，不同患者对药物的耐受程度也不同，同样都是服用α-糖苷酶抑制剂，有的患者服用后没有明显的胃肠道反应，而有的患者服用后会出现明显腹胀、排气、甚至腹泻等消化道症状。
另外，老年人记忆力普遍减退，容易漏服药物；还有些糖尿病患者经常出差，进餐不规律，对于以上这些患者，更适合选择每天一次的长效制剂(如SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、格列美脲等)，治疗的依从性更好。
选药还要考虑价格因素，对于经济条件不太好的糖尿病患者为了以确保其能够维持长期治疗，药品的价格以及是否能够医保报销都是医生需要认真考虑的。
由此可知，临床在选择降糖药物时，不能光看降糖效果，还要看药物的安全性（包括低血糖风险、胃肠道反应、对体重的影响等等），是否有降糖之外的额外获益（主要指心肾保护作用），除此之外，治疗依从性以及价格因素也是选择药物时需要考虑的重要因素。
作者： 王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：医脉通内分泌科
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