随着生活水平的提高和饮食结构的改变，痛风这种过去只有帝王将相才患的 「 富贵病 」，如今早已潜入寻常百姓之家。最新调查显示，我国成人居民高尿酸血症患病率为 14%，痛风患病率为 0.86%～2.20%，男性高于女性。
高尿酸血症及痛风已成为影响关节、肾脏及心脑血管病的严重健康问题。痛风治疗主要包括生活方式干预和药物治疗，本文重点盘点一下痛风病人用药方面常犯的那些错，期望对基层医生及广大患者有所帮助。
痛风急性发作时，主要表现为受累关节（多见于大拇脚趾、踝关节）红、肿、热、痛及活动受限，有些患者还可伴有发热及白细胞升高，但这属于无菌性炎症，而不是细菌感染所致，因此，没必要使用抗生素。由于痛风急性发作本身就有自限性，即使没有任何治疗，大多数患者也可于疾病发作 3～10 日逐渐自行缓解。这种自然转归常常被病人或一些基层医生误认为是抗生素起的作用。事实上，抗生素（如青霉素等）对痛风急性发作非但无效，而且还会干扰尿酸的排泄，使病情出现反复甚至加重。痛风的本质是血尿酸增高，为了预防痛风发作，痛风病人往往需要长期服用降尿酸药物把血尿酸控制在目标水平。临床上，许多痛风病人平时不吃降尿酸药物，只是在痛风急性发作时才开始服用降尿酸药物，结果事与愿违，症状非但没有减轻，甚至更加严重。这是因为降尿酸药物（如别嘌呤醇、苯溴马龙等）没有 「 消炎止痛 」 功效，在急性发作时加用这类药物，不仅起不到缓解症状的效果，还会引起血尿酸剧烈波动，使沉积在关节处的尿酸盐结晶溶解，从而刺激患处，导致患者疼痛加剧。因此，一般不建议在痛风急性发作开始时使用降尿酸药物，而是在抗炎镇痛 2 周后再启动降尿酸治疗，但如果之前一直在服用降尿酸药物，在痛风急性发作期仍可继续使用，这样做的目的是为了避免血尿酸显著波动引起病情反复或发生转移性痛风。非甾体类消炎药具有良好的消炎镇痛作用，可以有效控制关节炎症、缓解疼痛症状，临床一般用于痛风急性发作期的对症治疗。但是，此类药物不能降低血尿酸，而且有一定的副作用，对胃肠道刺激明显，大剂量长期服用还会导致肾功能损害，因此，只适合短期使用，在痛风急性发作期过后，就应及时减量、停药。临床上，有些病人长期服用这类药物来防治痛风，这是非常错误的，在笔者以往诊治的痛风病人中，因长期服用非甾体抗炎药而导致消化道出血及肾功能损害的并不少见。高尿酸血症是痛风的发病基础，没有高尿酸血症就没有痛风，但是，大多数高尿酸血症并不会引起痛风发作，事实上，只有 5%～12% 的高尿酸血症会发展为痛风。再者，降尿酸药物都有一定副作用，例如，别嘌呤醇可损害肝肾功能及骨髓造血，它所导致的剥脱性皮炎甚至可引起死亡。因此，对于没有症状的单纯高尿酸血症患者，除非是血尿酸特别高（＞540 μmol/L），采取生活方式干预即可（如忌酒、低嘌呤饮食等），一般不必服用降尿酸药物。降尿酸药物分为两大类：一类是抑制尿酸生成的药物，代表药物有别嘌醇、非布司他；另一类是促进尿酸排泄的药物，代表药物有苯溴马隆、丙磺舒。不同种类的药物以及同类药物中的不同药物，其药理特性及适应症都不一样，应当结合患者的具体情况，个体化合理选用。举例来说，苯溴马隆属于促尿酸排泄药物，主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收促进尿酸排泄来降低血尿酸水平的，通常适用于肾功能尚好的病人。如果患者肾功能较差，此类药物往往效果不佳，另外，促尿酸排泄药物可增加泌尿系结石的发生风险，故有泌尿系结石的痛风患者也应禁用。再比如说，别嘌醇有可能导致严重的皮肤过敏反应，这与某些患者携带 HLA-B*5801 基因密切相关，因此，用别嘌醇前最好做这个基因的检测，结果阴性者方可服用别嘌醇。非布司他不会引发超敏反应，临床常用于肾功能不全以及对别嘌醇过敏的痛风患者，但因其有增加心血管疾病的潜在风险，故对于合并心脑血管疾病的痛风患者慎用，另外，也不推荐用于无临床症状的高尿酸血症患者。对于长期高尿酸血症的病人来说，尿酸不仅仅会沉积在关节周围，还有可能分布在患者肌肉、皮肤、血管、骨骼等各个部位。如果血尿酸浓度下降过快，将促使关节内痛风石表面溶解，尿酸向血液转移，打破关节原有的尿酸浓度平衡，形成不溶解性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。因此，血尿酸并非降得越快越好，降尿酸药物应从小剂量起始，逐渐加量，让血尿酸水平逐渐降至目标范围，避免血尿酸波动过大诱发痛风急性发作。尿酸在尿液中的溶解度与尿液 pH 值有关（注：正常人的尿呈弱酸性，pH 值在 6 左右），尿酸在低 pH 时可形成尿酸盐结石，尿 pH 值在 6.2～6.9 时尿酸盐的溶解度最高，但尿 pH 值也不是越高越好，如果尿 PH 值大于 7.0，则容易形成钙盐结石，因此，在服用碱性药物时，一定要注意定期检查尿液 PH 值。临床上给痛风病人使用碱性药物（如碳酸氢钠等）的目的是为了碱化尿液，提高尿酸盐的溶解度，促进尿酸排泄，预防尿路结石。碱性药物没有直接的降尿酸作用，不能把碱性药物当做降尿酸药长期服用。如果应用不当，还会引起水钠潴留、加重心脏负担，导致代谢性碱中毒，因此，碱性药物只是在特定情况下服用。根据国内外指南的建议，对使用促尿酸排泄药物且晨尿 PH＜6 时的痛风或高尿酸血症患者，推荐服用碳酸氢钠。痛风治疗的基本原则是 「 急则治标、缓则治本 」。在痛风急性发作时，给予消炎镇痛药治疗，迅速缓解症状；在急性期过后，病人往往需要长期服用降尿酸药物，将血尿酸维持在目标范围，以防止痛风复发。如果患者不能坚持正规服药控制尿酸，最终结果就是痛风反复发作，甚至导致肾功能不全、尿毒症等严重的并发症。高尿酸血症只能控制，不能治愈。大多数患者无法仅靠生活方式干预使血尿酸达标，患者往往需要长期甚至终生服用降尿酸药物。能否停药主要是根据患者的血尿酸水平、降尿酸药物用量大小以及是否合并痛风石来决定。若患者在生活方式干预的基础上，通过小剂量降尿酸药物能够维持长期尿酸达标，甚至仅通过生活方式干预就能促使血尿酸达标，且没有痛风石的证据，可以考虑停用降尿酸药物。如果无法满足上述条件，就需要长期用药。许多患者担心药物有副作用，不愿长期接受药物治疗，试图通过单纯的饮食控制来降低血尿酸水平，但比较困难。这是因为：人体中的尿酸 80% 来源于自身细胞代谢，仅约 20% 来自于摄入的食物，即便饮食控制很严格，最多也只能使血尿酸降低 60 μmol/L 左右。因此，对于那些血尿酸水平较高的患者，仅凭单纯饮食治疗是无法使血尿酸控制达标的，还需要配合降尿酸药物治疗。将血尿酸控制并维持在目标水平对于预防痛风发作非常重要，但是，血尿酸也并非降得越低越好。这是因为人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，建议降尿酸治疗时，血尿酸不宜低于 180 μmol/L。定期复查对痛风病人非常重要，检查项目一般包括血常规、尿常规、血尿酸、肝肾功能、关节 X 线片、泌尿系统彩超等等，医生可以根据复查结果了解治疗效果，观察不良反应，指导药物调整。
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：丁香园内分泌时间
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