说到低血糖，大家都不陌生，本病最常发生于糖尿病的治疗过程中，很多糖尿病人都有切身体会，即便是非糖尿病人，也几乎都曾有过低血糖的体验。然而，对于低血糖，我们不仅要知其然，还要知其所以然。下面，笔者就撷取了有关低血糖的十个临床问题与大家分享，旨在提高大家对低血糖的认识。
1. 为什么糖尿病人低血糖诊断标准与一般人不一样？普通人血糖 < 2.8 mmol/L 方可诊断为低血糖，而糖尿病人只要血糖 < 3.9 mmol/L 即可诊断为低血糖。也许您要问了：为何糖尿病人低血糖的诊断标准比普通正常人宽松一些呢？这是因为：糖尿病患者往往伴有神经功能调节障碍，使得机体对低血糖的反馈调节能力下降，因此，发生低血糖的风险比普通人高，尤其是老年糖尿病患者，对低血糖的感知能力减退，更容易发生低血糖，而低血糖会诱发严重心血管事件，严重者甚至会导致病人昏迷、死亡。为安全起见，糖尿病人的低血糖的诊断切点要高于正常人，以便于患者能够及时发现和处置低血糖。高血糖对身体的损害是一个缓慢的过程，各种慢性并发症往往需要经过多年以后才会出现；相比之下，低血糖的发生往往迅雷不及掩耳，它对人体的损害往往是以分来计算的，除了大家熟知的心慌、手抖、出冷汗、头晕眼花、肢软无力等低血糖症状之外，严重低血糖会引发心动过速、心律失常，诱发急性心梗、脑卒中、心衰等严重心血管事件，甚至导致死亡。另外，低血糖还会引起血糖反跳性升高，导致血糖显著波动。还有，长期慢性低血糖可导致认知功能下降，加速老年痴呆。因此，低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，甚至更加凶险。诚如一位专家所言：一次严重的低血糖事件，足以抵消过去几十年努力控糖的成果。3. 为什么有些病人虽有低血糖症状但查血糖却不低？饥饿感通常被视为低血糖症最可靠的报警信号。在许多病人看来，只要出现饥饿症状，就说明发生了低血糖。但事实上，饥饿感与低血糖不能完全画等号。有些病人尽管血糖很高，但由于胰岛素绝对缺乏或存在胰岛素抵抗，葡萄糖不能被转运到细胞内代谢利用，病人同样也会出现饥饿感。许多糖尿病人都有这样的体会，血糖越是控制不好，饥饿感越是明显，一旦血糖正常平稳了，饥饿感也随之明显减轻了。还有一种可能是由于患者血糖下降速度过快或下降幅度过大，病人对机体内环境的急剧变化一时不能适应，尽管其血糖仍在正常范围甚至稍高于正常值，患者仍出现心慌、出汗、手抖、饥饿等低血糖症状，这种情况我们称之为「低血糖反应」，这种情况常常发生于糖尿病治疗过程中。首先，长期高血糖会损伤交感神经，使机体对低血糖反应的敏感性下降甚至完全丧失；其次，长期反复发生低血糖后，大脑会逐渐适应低血糖状况，不再发出预警信号；第三，有些糖尿病人由于同时合并心脏病而长期服用 β-受体阻滞剂，后者可在一定程度上掩盖患者的低血糖症状。由于以上种种原因，老年患者在发生低血糖时，早期往往缺乏饥饿感、心慌、手抖、出汗等交感神经兴奋症状，甚至啥症状也没有（我们称之为「无症状性低血糖」），晚期则主要表现为精神行为反常、肢体抽搐、嗜睡、昏迷等大脑缺糖症状，常被误诊为精神病或脑卒中，应引起临床高度警惕。5. 为什么说 「无症状低血糖」≠「轻症低血糖」？饥饿感、心慌、出汗、手抖是低血糖最常见的症状，主要与血糖快速下降引起交感神经兴奋性增加有关。临床上，有些病程较长的糖尿病患者（尤其是老年患者）由于神经系统受损，神经感觉明显迟钝，以至于在发生低血糖时没有任何先兆症状，患者常常在不知不觉中陷入昏迷，这种情况如果发生在夜间，则更加危险，患者往往因发现不及时而导致严重脑损伤甚至死亡。
因此，「无症状性低血糖」不代表病情轻，恰恰相反，「无症状性低血糖」因为没有任何症状不容易被及时察觉，让人防不胜防，反而更加危险。6. 为什么有些低血糖患者吃干粮不能很快纠正低血糖症状？生活中，许多糖尿病人发生低血糖时都会选择吃馒头、饼干等主食来缓解症状，殊不知淀粉需要经过消化才能被吸收，升糖相对较慢，而救治低血糖应当争分夺秒，因而这并非最佳选择，尤其是那些正在服用 α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖等）的糖尿病患者发生低血糖时，吃馒头、饼干等往往不能迅速奏效，这是因为 α-糖苷酶抑制剂可以延缓淀粉类食物的消化和吸收，因而起不到快速升糖的作用。纠正低血糖的正确做法是，首选升血糖快的食物，如糖块、糖水、果汁、蜂蜜等，饼干、馒头、糕点作为次选。目前临床常用的降糖药物主要有双胍类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮类和胰岛素。按照导致低血糖风险的高低分为：1）低血糖风险低的药物：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂和噻唑烷二酮类。2）低血糖风险高的药物：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂和胰岛素。对于老年、有严重心脑血管疾病史和低血糖发生后易于跌倒至骨折的患者来说，就要尽量选择低血糖低风险的药物，如果使用低血糖高风险的治疗药物，就要适当放宽血糖控制目标，以防发生低血糖等不良事件。在一般人看来，中成降糖比较缓和，不会导致低血糖。但实际上，目前药店里销售的一些降糖中成药名不副实，里面往往掺有降糖西药（如优降糖等），如果患者对此不了解，随意加大用量，就很容易引起严重低血糖，应当引起警惕。临床上，有些糖尿病人出现心慌、饥饿等低血糖症状时，检测随机血糖却并不低，在排除了心源性因素（如冠心病）的前提下，我们把这种现象称之为「低血糖反应」。由于「低血糖反应」同样会导致血压升高及心跳加速，诱发严重心脑血管事件，因此，也要按照低血糖紧急处理，及时给患者补充碳水化合物，以迅速缓解低血糖症状。那种认为「低血糖反应」不是低血糖，因而不需要处理的观点是完全错误的。尽管低血糖在糖尿病患者当中最常见，但却并非糖尿病患者所特有。临床上，诸如胰岛 β 细胞瘤、某些胰外肿瘤（如肺癌）、晚期肝硬化、垂体前叶功能减退及肾上腺皮质功能低下、自主神经功能紊乱、胃大部切除术后等，同样也可导致低血糖。因此，我们对低血糖病的诊断不能头疼医头、脚疼医脚，仅仅满足于缓解低血糖症状，还要注意查找隐藏在低血糖背后的原因，只有这样，才能从根本上解决患者的低血糖问题。
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：丁香园内分泌时间
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