糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是令糖尿病患者非常紧张的临床问题。持续性尿蛋白既是肾功能受损的标志，也是导致肾功能恶化的危险因子，不仅如此，长期大量蛋白尿还会导致低蛋白血症、全身水肿及营养不良，因此，糖尿病友一定要重视对蛋白尿的控制。
临床上，许多糖尿病肾病患者，尽管也采取了一些治疗措施，但尿蛋白依旧居高不下，究其原因，可能存在以下几方面的问题：长期高血糖或血糖显著波动是导致糖尿病肾损害最常见、最直接的病因，因此，糖尿病患者一定要注意控制好血糖，保持血糖平稳，减少血糖波动。除高血糖之外，高血压也是导致肾损害的一个重要危险因素，与普通糖尿病患者相比，糖尿病肾病患者的血压控制更加严格，要求把血压控制在 120/80 mmHg 以下。注意：舒张压不宜低于 70 mmHg，否则有可能会影响心脑肾的血液灌注。
蛋白质是生命的物质基础，一切生命活动都离不开蛋白质，但是，蛋白质摄入量并非越多越好。对于肾病患者来说，肾脏已经受损，肾功能已有不同程度地下降，蛋白质摄入过量会增加肾脏负担，加速肾损伤。优质低蛋白饮食有助于降低蛋白尿。
根据肾小球滤过率（eGFR）的不同，可将慢性肾脏疾病（CKD）分为 5 期，1 期，eGFR 大于 90（肾功能正常）；2 期，eGFR 在 60～90 之间；3 期，eGFR 在 30～60 之间；4 期，eGFR 在 15～30 之间；5 期，eGFR 小于 15。患者每日蛋白质的摄入量需要视病情而定。对于慢性肾脏病 1、2 期的患者，蛋白质摄入量可以跟健康人一样，即每天每公斤体重摄入 0.8 ~ 1 g 蛋白质；对于 3 ~ 5 期尚未进行透析治疗的患者来说，需要低蛋白饮食，每天每公斤体重摄入 0.6 ~ 0.8 g 蛋白质；由于透析患者蛋白质消耗多，需要增加蛋白质摄入量，每天每公斤体重摄入 1.0 ~ 1.2 g 蛋白质。另外，病人在蛋白质的选择上也是有讲究的，优质蛋白质（主要指鱼、肉、蛋、奶及豆制品等）的摄入量应占总蛋白摄入量的 60% 以上，优质蛋白质不仅容易被人体消化、吸收和利用，而且含有丰富的必需氨基酸。盐（即氯化钠）摄入过量会导致钠水潴留及血压增高，高血压会导致肾脏损害，致使尿蛋白漏出增加。另外，长期高盐饮食还会加重肾脏代谢负担，导致肾功能减退。因此，肾病患者注意不要吃的太咸，将每天食盐摄入量控制在 5 克以下。
蛋白尿与肥胖有关，医学上称之为「肥胖相关性肾病」。一方面，肥胖可引起肾小球肥大或局灶节段性肾小球硬化，直接导致尿蛋白的发生；另一方面，肥胖可诱发和加重糖尿病、高血压等疾病的发生与发展，间接加重蛋白尿。所以，肾病患者若同时存在超重或肥胖，一定要注意限制热量，增加运动，减轻体重。
RAS 抑制剂是临床常用的降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）两类药物。多项试验已证实，普利类（如贝那普利、培哚普利、福辛普利等）及沙坦类（如缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦等）降压药，不仅能够有效控制血压，还可以通过减轻肾小球内高压、高滤过、抗纤维化等机制，降低尿蛋白，保护肾脏。糖尿病患者即使血压不高，如果伴有蛋白尿，也可以使用这类药物。
进一步研究还发现：RAS 抑制剂降低尿蛋白的疗效存在「剂量依赖」关系，剂量越大，效果越好。因此，如果患者能够耐受，可以将用药剂量增至常规降压剂量的 2 ~ 4 倍，以充分发挥其降尿蛋白的作用。常规剂量的 RAS 阻滞剂可降低尿蛋白 16% ~ 20%，充足剂量的 RAS 抑制剂可使尿蛋白降幅达到 50%。注意：ACEI（或 ARB）可使尿钾排泄减少，有可能引起高血钾。因此，服药过程中，需要监测血压、电解质（尤其是血钾）、肾功能。以 SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂为代表的新型降糖药物，不仅能够有效降糖，还可以降低蛋白尿因此，对糖尿病肾病患者，应当优先选择 SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂这些对心、肾等靶器官具有保护作用的降糖药物。感染（如呼吸道感染、尿路感染、皮肤及口腔感染等）是导致肾脏损害及肾功能恶化的常见原因之一，因此，对于肾病患者来说，任何感染都不容小觑。对蛋白尿患者要注意排查有无感染，一旦发现感染，应积极治疗、尽快控制。
糖尿病患者（尤其是老年患者）往往集多种疾病于一身，每天需要服用多种药物，其中有些药物可能有潜在肾损害作用，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖甙类抗生素、某些抗肿瘤药物等等。此外，许多降糖药物在使用时对患者肾功能是有要求的，当患者存在肾功能不全时应慎用或禁用。还有一些偏方、秘方或保健品，也有可能导致肝肾损害，千万不要以为中药就一定安全无毒。
尽管同样都是蛋白尿，但具体病因却不尽相同，有可能是糖尿病引起的，我们称之为「糖尿病肾病」，但是也可能是由合并的其他疾病（如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、过度肥胖等等）引起的，我们将其统称为「非糖尿病肾病」。由于病因不同，治疗方法也不一样，一定要注意鉴别。如果诊断有误，必然会影响药物选择及治疗效果。如果是糖尿病肾病引起的蛋白尿，可以选择 ACEI（或 ARB）、SGLT-2 抑制剂、非奈利酮等药物；如果是自身免疫因素（慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜等）引起的蛋白尿，则应考虑用激素或/和免疫抑制剂治疗。综上所述，当糖尿病患者遇到尿蛋白难降时，一定要注意找出其背后的病因，并采取针对性的治疗，这样才有望取得满意的疗效。作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
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