刘老师今年快70了，有近20年的糖尿病史，3年前曾得过一次心梗，每天都要服用好多种药物。如今年纪大了，记忆力明显不如从前，尤其是睡前1片的降脂药，经常忘记服用。刘老师经常感叹：要是有1个月只用一次的降脂药就好了。还别说，如今还真有每月只打一次的降脂针。众所周知，血脂异常［尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高］是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素，通过严格降脂（尤其是降低LDL-C），可以显著降低心血管不良事件的发生及死亡风险。他汀类药物不仅降脂效果好，还具有抗炎、保护血管内皮、稳定及逆转斑块等多重作用，是目前临床的首选降脂药物。近年来，随着“PCSK9抑制剂”（也即我们所说的“降脂针”）的横空出世，给降脂治疗提供了一种全新的选择。说到这里，也许您要问了，“降脂针”属于哪类药物？它与“他汀类药物”有何区别？应当如何选择？下面，我们就从几个方面来谈谈这个问题。血液中的胆固醇（主要指LDL-C）主要由肝脏合成，而多余胆固醇的降解也主要在肝脏进行。在肝细胞表面分布着许多低密度脂蛋白受体（LDL-C受体），该受体能够与循环回到肝脏的LDL-C结合，将其分解为胆汁酸，然后经肠道排出体外，而PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）是一种肝脏合成的蛋白酶，这种酶能够与LDL-C受体结合，然后一起被肝细胞的溶酶体吞噬降解，致使LDL受体的数量减少。PCSK9抑制剂是一种单克隆抗体型的新型降脂药物，可与PCSK9结合并使之失去活性，由此使得肝脏LDL受体数量增加，对LDL-C的分解能力显著增强，从而发挥强大的降脂（尤其是降低LDL-C）作用。作为一种单抗类新型降脂药物，PCSK9抑制剂在很多方面与他汀类药物有所不同，比较如下：他汀类药物是通过抑制肝内胆固醇的合成来降低LDL-C的水平，而PCSK9抑制剂则是通过抑制PCSK9的活性来提升低密度脂蛋白受体的数量，增强后者对LDL-C的分解来降低血脂的。简单地讲，前者是减少胆固醇合成，后者是促进胆固醇分解。他汀类是口服给药，半衰期相对较短，需要每天一次服药；PCSK9抑制剂是皮下注射给药，药效持久，阿利西尤单抗每2周注射1次，依洛尤单抗每2周或者每个月注射一次，而新近在我国上市的英克司兰（Inclisiran），半年打一针即可。不同的他汀类药物降脂强度不同，并且与用药剂量有关，为了安全起见，临床上一般应用中低剂量( 即常规剂量)的他汀类药物( 如阿托伐他汀10 ~ 20mg/日，或瑞舒伐他J5~10mg/日 )治疗，可使LDL-C降低25% ~ 50%。随着循证医学的发展，如今对心血管高风险人群的LDL-C控制目标越来越严格，要求将LDL-C控制在1.8mmol/L，甚至1.4mmol/L以下，PCSK9抑制剂可使LDL-C水平降低60%～70%，其强大的降脂效力，为血脂控制达标提供了有力的保障。PCSK9抑制剂既可以单用，也可与他汀类药物联用。他汀类药物的常见不良反应有转氨酶升高、肌肉酸痛等等，发生率在0.5%～5%。PCSK9抑制剂类副作用小，不会引起肝肾及肌肉损伤，其常见不良反应是在注射部位出现红斑、疼痛、淤青，因而安全性更胜一筹。PCSK9抑制剂价格比较贵，依洛尤单抗和阿利西尤单抗1000多元一针，尽管已经进入医保，但报销后每支仍需自付数百元。新近在我国上市的半年打一针的英克司兰，将近1万元一支，目前尚未纳入医保。相比之下，他汀类药物则要便宜的多，因而药物的可及性更强。他汀类药物疗效肯定、性价比高，适用于绝大多数高血脂患者。临床上，PCSK9抑制剂主要用于他汀类药物疗效欠佳、使用最大耐受剂量后LDL-C仍不能控制达标的患者或是对他汀类药物不能耐受的患者，当然前提是患者的经济条件允许。总体而言，PCSK9抑制剂的降脂强度、用药安全性、用药间隔时间等方面都有明显的优势，最大的缺点是费用较高。如果患者对他汀类药物不耐受或是用最大耐受剂量的他汀类仍不足以使血脂（主要指LDL-C）控制达标，可以尝试注射PCSK9抑制剂这种长效的强力降脂药物。
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：医脉通心血管
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