维生素 D 有很多种，其中最重要的是维生素 D3（又称「胆钙化醇」，由皮肤合成）和维生素 D2（又称「麦角钙化醇」，来自植物），两者统称为「普通维生素 D」。普通维生素 D 没有生理活性，必须在体内经过肝肾的两次羟化变成活性维生素Ｄ 之后，才能发挥生理效应。我们通常所说的补充维生素 D 实际指的是补充普通维生素 D。25-羟基维生素 D 是体内维生素 D 的主要储存形式，由于它半衰期长，血药浓度相对稳定，因此，通过测定血清 25-羟基维生素 D 含量就可以反映机体维生素 D 的营养状态。
一般说来，只要患者血清 25-羟基维生素 D 低于 30ng/mL，就应当采取治疗措施纠正体内维生素 D 缺乏状态。自然状态下，机体维生素 D 来自于食物（占 10%）和阳光照射（占 90%）。由于天然食物中维生素 D 含量普遍较低，因此，从膳食中所能获取的维生素 D 非常有限，再加上阳光直接暴露不足，就很容易导致维生素 D 缺乏；老年人由于消化功能减弱、皮肤老化等因素，因而更容易出现维生素 D 缺乏。婴幼儿、家庭妇女、老年、肤色较黑、昼伏夜出的人皆为维生素 D 缺乏高危人群。据统计，中国多数地区维生素 D 缺乏症发生率高于 60%。
维生素 D 的来源有三：日光照射皮肤合成、吃的食物和添加维生素 D 补充剂，因此，补充维生素 D 就需要从这三个方面着手，可简单概括为「三个字」：晒、吃、补。
人体皮肤中的 7-脱氢胆固醇，经过太阳光紫外线照射后转变为维生素 D3。人体所需维生素 D 的 90% 是由皮肤合成的，阳光下暴露不足是导致维生素 D 缺乏最主要的原因，而这一点往往被大家所忽视。一方面，城市生活让人们户外活动时间（尤其是在冬季）大大减少；另一方面，因为担心阳光晒黑或损伤皮肤，许多人（尤其是爱美女性）采取了严密的防晒措施，这在很大程度上影响了机体对维生素 D 的获取。事实上，晒太阳是内源性维生素 D 的最主要的来源，既方便又经济，并且安全有效。日晒的最佳时间是上午 11 点到下午 3 点之间，每次晒 15 ~ 30 分钟（夏季稍短点，冬季稍长点），每周晒 3 ~ 4 次，尽量暴露腿、胳膊、脸，一般可达到预防维生素 D 缺乏的目的。由于黑色素可以抑制维生素 D 的产生，因此，肤色较深的人更应多晒太阳。因为只有皮肤与阳光直接接触才能合成维生素 D，所以，晒太阳时不要隔着玻璃（这样会阻挡紫外线），不涂抹防晒霜，也不要打伞。但要避免阳光暴晒，以免灼伤皮肤和眼睛。另外，有光敏反应史的患者应避免日晒，可以通过药物补充维生素 D。天然食物中的维生素 D 含量普遍较低，植物性食物（谷物、蔬菜、水果）几乎不含维生素 D，相比之下，某些动物性食品的维生素 D 含量相对高一些，如高脂海鱼（三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼等）、动物肝脏、蛋黄、奶类、干香菇等，可作为补充维生素 D 的优先选择。另外，强化食品，如配方奶粉、强化维生素 A/D 的牛奶等可供选择。100 mL 牛奶仅含 17 IU 维生素 D，100 g 鸡蛋仅含 98 IU 维生素 D。按照每天补充 400 IU 维生素 D 的要求，靠食物补充维生素 D，每天至少要喝 10 盒牛奶或吃 8 个鸡蛋，由此可知，通过日常饮食补充维生素 D 是很困难的。对于没有办法充分阳光暴露的人来说，仅靠从食物中获取的维生素 D 很难满足身体所需，这些维生素 D 缺乏高危人群人就需要适当补充维生素 D，包括婴幼儿、老年人、孕妇和哺乳期妇女、夜间工作者、肥胖者、胃肠吸收不良者等等。预防和纠正维生素 D 缺乏主要是用普通维生素 D，一般不推荐活性维生素 D（如骨化三醇、阿法骨化醇等）。这是因为，活性维生素 D 不仅半衰期短，而且治疗窗窄，可能发生过量及中毒，可能增加高钙血症及泌尿系结石风险，使用过程中需要定期监测血钙、尿钙，因此，一般是作为药物使用，不能作为营养素。只有当维生素 D 缺乏的患者同时存在肝肾功能不全或有严重骨质疏松时，方可在补充普通维生素 D 的基础上，使用活性维生素 D。普通维生素 D 包括维生素 D2 和维生素 D3，尽管两者来源不同，结构上也略有差异，但在疗效和安全性方面相差不大，因而均可选用。但维生素 D3 血浆半衰期比维生素 D2 长，生物利用度更高，效力较维生素 D2 更强，因此，两者相比更推荐维生素 D3，相应地，维生素 D3 制剂的价格可能会更高一些。每粒胶囊通常含有 400 IU，每日口服 1 ~ 2 粒，多数可满足日常需求。有 20 万 IU/支、40 万 IU/支两种规格，肌注后首先贮存在肌肉中，然后缓慢释放入血，再经过肝、肾中相应的酶作用后转变成活性维生素 D。维生素 D2 注射液临床主要用于维生素 D 缺乏症的治疗，每次 60 万 IU，每月注射 1 ~ 2 次，待维生素 D 补充至正常水平（血清 25 羟维生素 D ≥ 30 ng/mL）后，再改为每日 1 ~ 2 粒（400 ~ 800 IU）维生素 D3 胶囊长期维持。① 维生素 AD 丸，是人工合成的维生素 AD 制剂，主要作用是预防和治疗维生素 A、D 缺乏症，如佝偻病、夜盲、小儿抽搐等。② 鱼肝油丸，是补充维生素 A、D 的另一种制剂，是从鲨鱼、鳕鱼等深海鱼类的肝脏中提炼出来的脂肪，有腥味，主成分是维生素 A 和 D，用做预防和治疗维生素 A、D 缺乏症。根据不同的临床需求，维生素 D 的应用剂量也不一样，分为「预防量」和「治疗量」，前者是针对维生素 D 水平正常者，为了预防维生素 D 缺乏，建议每天补充维生素 D 的剂量；后者是针对维生素 D 缺乏患者，为了纠正维生素 D 缺乏状态，建议每天补充维生素 D 的剂量。根据《维生素 D 及其类似物临床应用共识（2018 版）》，对于维生素 D 缺乏高危人群维生素 D 的补充推荐，即日常补充剂量为：- 0 ~ 1 岁，建议补充剂量 400 ~ 1000 IU/d
- > 1 ~ 18 岁，建议补充剂量 600 ~ 1000 IU/d
- > 18 ~ 50 岁，建议补充剂量 1500 ~ 2000 IU/d
- > 50 岁以上，建议补充剂量为 1600 ~ 2000 IU/d
- 妊娠和哺乳期妇女，建议补充剂量为 1500 ~ 2000 IU/d
简而言之，预防量一般是 400 ~ 800 IU/d（每天 1 ~ 2 粒），最多不超过 2000 IU/d（每天不超过 5 粒）。如果患者已经出现维生素 D 不足甚至是缺乏，为了把血清 25（OH）D 升至 30 ng/mL（75nmol/L）水平，就需要加大维生素 D 补充剂量。维生素 D 最小治疗剂量需要 2000IU/d，高的甚至可以达到 4000 ~ 5000 IU/d，疗程至少 2 ~ 3 个月。简而言之，治疗量至少在 2000 IU/d 以上，通常在 5000 ~ 6000 IU/d，甚至还要高。针对维生素 D 缺乏的治疗，要遵循先大剂量补足，然后小剂量维持的原则。以成人维生素 D 缺乏为例，可以先用 6000 IU/天（或 50000 IU/周）的普通维生素 D（D2 或 D3）治疗约 8 周，使血清 25（OH）D 水平达 30 ng/mL（75 nmol/L）以上，继而再以 1500～2000IU/天维持。如果依旧低于 30 ng/mL（75 nmol/L），则仍采用治疗剂量，以纠正维生素 D 缺乏状态。对肥胖患者、小肠吸收不良综合征患者和正在使用影响维生素 D 代谢药物的患者，建议用高剂量（常规用量的 2 ~ 3 倍）的普通维生素 D 治疗维生素 D 缺乏，以达到血清 25（OH）D 水平在 30 ng/mL（75 nmol/L）以上，继而以 3000 ~ 6000 IU/天维持。一般认为补充维生素 D 需要从婴儿期（出生后数日开始）一直持续到青春期（18 ~ 20 岁）结束。因为青春期结束前都是儿童骨骼发育的高峰期，在这个阶段补充足够的维生素 D 可以为儿童健康的骨骼发育提供保障。同时美国医学会认为，维生素 D 有终生补充的必要。青春期结束后继续补充维生素 D 有助于骨峰值的提高，降低未来发生骨质疏松的风险，同时能够提高免疫力，降低各种疾病发病风险。由于维生素 D 属于脂溶性维生素，不能像水溶性维生素那样快速经尿液排出，因此，理论上，补充过量有可能引起维生素 D 蓄积中毒，中毒症状表现为严重口渴、尿频、厌食、呕吐、腹泻、嗜睡、心律失常以及高血钙和高尿钙等等。
但实际上，只有每天补充剂量 ≥ 50000 IU，持续数周或数月时，才可能导致维生素 D 中毒，而日常补充普通维生素 D 的量远远达不到以上剂量，因此，补充普通维生素 D 一般不会导致维生素 D 中毒。过量服用活性维生素 D 才是维生素 D 中毒的常见原因，活性维生素 D 治疗窗窄，一定要在医生的指导下服用，切忌随意增大剂量，以免引起中毒。（1）预防及治疗维生素 D 缺乏用的是普通维生素 D，而不是活性维生素 D。
（2）维生素 D 是脂溶性维生素，随餐服用吸收最好、效果最佳。（3）启动维生素 D 治疗后，建议每隔 3 ~ 4 个月查一次血清 25（OH）D 水平，以评估疗效和调整剂量，25（OH）D 水平达标后改为每半年到 1 年监测 1 次。（4）使用活性或者半活性维生素 D 时，先要补充足够的普通维生素 D；（5）活性或者半活性维生素 D 与钙剂合用时，有可能发生高钙血症；因此在使用过程中，应定期监测血钙浓度，如果血钙浓度高于正常时，应减量或暂时停药。
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：丁香园内分泌时间
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