众所周知，检查「骨密度（BMD）」的目的是为了确定受检者是否有骨质疏松？或是评估骨松患者治疗后是否有好转？那么，您可能要问了，检查「骨代谢指标（BTMs）」究竟有何意义？它有哪些优点？能否替代骨密度检查？接下来，我们就来聊聊关于「骨代谢指标」的那些事。
人体骨骼摸起来像石头，其实它也是有生命的，每时每刻都在进行新陈代谢，旧骨不断地被破骨细胞吸收，与此同时，成骨细胞不断地生成新骨，骨组织新旧更替的动态变化过程就是「骨代谢」（又称「骨转化」）。
所谓「骨代谢指标」（又称「骨代谢标志物」，BTMs）就是骨代谢过程中产生的中间代谢产物或酶类。通过检测血液或尿液中「骨代谢标志物」水平，可以了解被检者骨形成及骨吸收的活跃程度，判断患者的骨代谢状态。
（1）一般生化标志物，如血钙、血磷、尿钙、尿磷等等；（2）骨代谢调控激素，如 25-羟基维生素 D（25-OH VD）、降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）等，主要参与对体内钙、磷的调控，维持血钙、血磷稳定；（3）骨转换标志物，可分为骨吸收标志物和骨形成标志物，前者反映了破骨细胞活性和骨破坏水平，后者反映了成骨细胞活性和骨形成状态。
（1）了解骨组织新陈代谢的状况，判断骨转换类型（是「高转换」还是「低转换」？）；（2）鉴别骨质疏松的类型（是「原发性」还是「继发性」？）；人体维生素 D 主要有二个来源：一是日光照射后由皮肤合成（占 90%），二是通过牛奶、鸡蛋、鱼肝油等食物获取（占 10%）。25-羟基维生素 D 是人体内维生素的主要储存形式，在维持钙、磷平衡和防治骨质疏松中发挥着重要作用。当其在血清中缺乏时会引起骨吸收增加，加速骨质流失，引起骨质疏松。通过测定血清中 25-羟基维生素 D 可以准确评估人体维生素 D 的营养状态，其判断标准是：血清 25-羟基维生素 D ≤ 20 ng/mL 为维生素 D 缺乏，血清 25-羟基维生素 D 在 21 ~ 29 ng/mL 为维素 D 不足，血清 25-羟基维生素 D > 30 ng/mL 为维素 D 充足。PTH 是由甲状旁腺主细胞分泌的一种钙调节激素，主要作用于骨骼和肾脏，增强破骨细胞的数量及活性，促进肾小管及肠道对钙的回吸收，升高血钙。PTH 的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节，血钙浓度降低时，PTH 分泌增加，反之，当血钙浓度升高时，PTH 分泌减少。甲旁亢患者 PTH 分泌增加，治疗有效 PTH 明显下降，因此，PTH 可作为甲状旁疾病诊断、监测和疗效评估的重要指标。另外，慢性肾脏疾病（CKD）病人应经常监测血清 PTH 浓度，以除外「继发性甲旁亢」。CT 是由甲状腺滤泡旁细胞（即 C 细胞）合成、分泌的一种肽类激素，其作用与 PTH 相反，主要作用是抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，促进钙盐沉积，降低血钙。降钙素的分泌主要受血钙浓度变化的调节。当血钙浓度升高，降钙素分泌增多；当血钙浓度降低，降钙素分泌减少。老年骨质疏松症患者血中降钙素（CT）水平明显下降，定期检测降钙素有助于骨质疏松疗效评价及指导临床用药。BGP 是由成骨细胞合成分泌的一种多肽激素，可较好地反映成骨细胞活性及骨形成情况，是反映骨形成的特异性生化指标，对骨代谢疾病的诊断、疗效观察有较高的价值。骨更新速度越快，骨钙素水平越高，反之降低。BGP 升高主要见于儿童生长发育期、高转换率的骨质疏松、骨折、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、肾功能不全、畸形性骨炎（Paget 骨病）等。抗骨吸收药物治疗可使 BGP 水平下降，刺激骨形成药物治疗则使 BGP 水平上升。P1NP 是成骨细胞合成 1 型胶原过程中的产物，是反映新骨形成的一项敏感指标，血清 P1NP 增高提示成骨活性增强，常见于原发性甲旁亢、Paget 骨病、恶性肿瘤骨转移、绝经后骨质疏松等，可作为该类疾病诊断、治疗和监测的较为敏感指标。CTX 是骨吸收过程中破骨细胞分解 1 型胶原后的降解产物，是反映骨吸收和骨流失的良好指标，血清 P1NP 增高表示破骨活性增强，骨质丢失加快，骨质疏松和骨折风险大，常见于绝经后骨质疏松症、原发性甲旁亢、Paget 骨病、甲亢等。血清 CTX 水平与老年人骨密度呈负相关，可以作为骨密度的监测指标。在众多骨代谢标志物中，骨形成标志物血清 1 型原胶原 N-端前肽（P1NP）和骨吸收标志物血清Ⅰ型胶原交联羧基端肽（CTX）因检测灵敏度较高，被国际骨质疏松基金会（IOF）和国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）推荐其作为评估骨转换水平的参考标志物。在正常人不同年龄段，以及不同疾病状态时，血循环或尿液中的骨转换标志物水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼代谢的动态状况。原发性骨质疏松的骨代谢指标通常在正常范围内或轻度升高，如果患者骨转换标志物超过正常上限的两倍，常提示患者可能属于继发性骨质疏松症（如甲旁亢、甲亢、类风湿、肾性骨病等）或其他代谢性骨病（如「畸形性骨炎」）以及恶性肿瘤骨转移等情况。例如，绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）患者骨吸收指标和骨形成指标均明显上升，属于高转换型骨质疏松；老年性骨质疏松症（Ⅱ型）患者骨吸收指标和骨形成指标往往都是下降的，属于低转换型骨质疏松。老年人骨代谢指标（包括 CTX、P1NP 等）与骨密度呈负相关，骨代谢指标越高，说明骨转换越快，患者发生骨折的风险越高。骨代谢指标升高，代表骨转换能力增强，应该选择抑制骨吸收的药物，如双磷酸盐、地舒单抗等；骨代谢指标降低，表示骨转换能力减弱，应该选择促进骨形成的药物，如特立帕肽（Teriparatide）等。相比于骨密度需要半年至 1 年才出现变化，骨代谢指标在抗骨质疏松治疗 2 ~ 3 个月后就会出现明显的变化（注：骨形成指标的变化稍落后于骨吸收指标），可以更快地反映患者的治疗效果，为患者坚持继续治疗树立信心，提高患者治疗的依从性。相关研究表明，使用双膦酸盐治疗的患者 3 个月后，β-CTX 比基础值降低 35% ~ 55% 表示治疗成功；使用特立帕肽治疗的患者 3 个月后，PINP 比基础值增加 > 40% 表示治疗成功。药物治疗 2 ~ 3 个月之后骨代谢指标就会出现明显的变化（注：骨形成指标的变化要迟于骨吸收指标）。骨代谢（或称「骨转换」）是一个破骨和成骨同时进行、不断地由新骨代替旧骨的动态偶联过程，因此，骨吸收指标（如 CTX）和骨形成指标（如 P1NP）往往都是同向变化（即同时升高或同时减低），而不是反向变动。如果骨吸收指标和骨形成指标均明显升高（注：破骨和成骨往往不平衡，破骨大于成骨），提示骨代谢的转化率升高，谓之「高转换型」骨病；如果骨吸收指标和骨形成指标变化不明显，提示骨代谢的转化率低，骨骼重塑处于相对静止状态，谓之「低转换型」骨病。针对高转化骨质疏松，需要给予抗骨吸收药物治疗；如果是低高转化骨质疏松，则需要给予促骨形成药物治疗。所以，骨质疏松在治疗前需要进行骨转换标志物检查，评估骨转化状态。- 其他影响骨代谢的疾病（风湿免疫类疾病、维生素 D 缺乏、多发性骨髓瘤、甲亢、甲旁亢、糖尿病、慢性肾功能不全等）
骨转换标志物（尤其是 CTX）的检测结果受进食、昼夜节律等因素的影响，一般要求清晨空腹抽血检测。在骨质疏松的治疗过程中，不能认为用上药之后便可高枕无忧，还要定期监测骨代谢生化指标和骨密度。建议在使用抗骨质疏松症药物前测量 BTMs 的基线水平，在药物治疗后 3 ~ 6 月，再次测量患者 BTMs 水平，了解 BTMs 的变化，以帮助判断患者对药物治疗的反应以及治疗的依从性，指导调整治疗方案，此后在药物治疗过程中，可每 6 个月到 12 个月测量 BTMs 水平，以了解药物治疗的有效性和患者的依从性。就如血糖是诊断糖尿病的金标准一样，骨密度（BMD）是诊断骨质疏松的金标准，换句话说，诊断骨质疏松必须靠双能 X 线骨密度仪检查。BTMs 虽然不能直接用于诊断骨质疏松，但它能够反映骨质丢失快慢水平，预测骨折风险，鉴别骨质疏松症类型，还可以作为评估疗效、制定和调整治疗方案的参考依据。
尤其在反映和评估药物疗效方面，BTMs 明显优于 BMD，相比于 BMD 需半年至 1 年才出现变化，BTMs 更具敏感性和实时性，可以更快反映药物治疗的效果。
骨密度与骨转换标志物各有所长，不能相互替代，对于骨质疏松症患者来说，骨密度与骨代谢生化标志物检查「联手」，在疾病诊断、随访和疗效检测等方面缺一不可。
作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
编辑&排版：丁香园内分泌时间
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